Форма № 17

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка 
и не имеющей возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления об установлении отцовства)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия   

имя 1  

отчество 1  

пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения:	«		»		20		г.	
место рождения  

запись акта о рождении №		от «		»				г.,	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

Подтверждаю, что  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию  

имя  

отчество  

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			
				(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка 
в брак с его отцом после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	

«		»		20		г.		
(подпись)